Plano de saúde

[Erik Shine]

Bom dia, não sei se alguém tem algum maior entendimento e pode me ajudar.
Minha cunhada descobriu uma nova doença autoimune ontem, ela já tem a doença do Cronh e agora descobriu o Lúpus. 
Com isso ela necessita de vários exames.

Ela é concursada e tem o plano de saúde da cidade que ela atua, porém alguns médicos especialistas (que estão cadastrados/filiados ao plano), quando ela liga pra marcar consulta perguntam se é por plano ou particular.  Pelo plano dizem não ter vaga para esse ano, e particular tem pra 'hora'. E o plano só libera médico em outra cidade caso não tenha o especialista na cidade atuante.
Sei que o repasse que o plano dá e pouco e tudo mais, porém até que ponto isso é legal (normal?) Se alguém tiver alguma experiência ou conhecimento e puder compartilhar. 
 

[Edison Luis Paulini]

11 minutes ago, Erik Shine disse:

Bom dia, não sei se alguém tem algum maior entendimento e pode me ajudar.
Minha cunhada descobriu uma nova doença autoimune ontem, ela já tem a doença do Cronh e agora descobriu o Lúpus. 
Com isso ela necessita de vários exames.

Ela é concursada e tem o plano de saúde da cidade que ela atua, porém alguns médicos especialistas (que estão cadastrados/filiados ao plano), quando ela liga pra marcar consulta perguntam se é por plano ou particular.  Pelo plano dizem não ter vaga para esse ano, e particular tem pra 'hora'. E o plano só libera médico em outra cidade caso não tenha o especialista na cidade atuante.
Sei que o repasse que o plano dá e pouco e tudo mais, porém até que ponto isso é legal (normal?) Se alguém tiver alguma experiência ou conhecimento e puder compartilhar. 
 

Bom dia, Erik!

Francamente me parece um pouco estranho. Eu indicaria você consultar diretamente com a ANS. Salvo engano existem normativas que em casos de doenças graves/complexas, o convênio tem por obrigação dispor de datas mais curtas e não me recordo de já ter lido nada sobre ter algum tipo de distinção entre particular ou não.

Além de que convênios tem medo da ANS. Então este seria o melhor caminho na minha opinião.

 

Espero que ajude!

[Erik Shine]

5 minutes ago, Edison Luis Paulini disse:

Bom dia, Erik!

Francamente me parece um pouco estranho. Eu indicaria você consultar diretamente com a ANS. Salvo engano existem normativas que em casos de doenças graves/complexas, o convênio tem por obrigação dispor de datas mais curtas e não me recordo de já ter lido nada sobre ter algum tipo de distinção entre particular ou não.

Além de que convênios tem medo da ANS. Então este seria o melhor caminho na minha opinião.

 

Espero que ajude!

Então parece que esta ficando comum alguns médicos (não generalizando), fazer isso. Uma conhecida de plano diferente, com uma médica bem reconhecida e com boa fama, estava fazendo o pré-natal da gravidez, e a secretária disse que se não fosse fazer o parto/cesárea exclusivo com ela (pagando por fora), ela não faria mais o acompanhamento. 
E a questão é, como você entra com processo, que além da demora, vai criar a 'rivalidade' com o médico (a) que vai te atender?!

 

Como aconteceu agora, minha cunhada ainda esta tentando processar o que fazer. Talvez pagar a consulta e tentar fazer os exames pelo plano. 

Caso não dê certo, sua sugestão é bem viável. Além da doença tem que lutar com a burocracia né 😔

Obrigado pela dica amigo.

[Elisangela Xavier Almeida]

3 minutes ago, Erik Shine disse:

Bom dia, não sei se alguém tem algum maior entendimento e pode me ajudar.
Minha cunhada descobriu uma nova doença autoimune ontem, ela já tem a doença do Cronh e agora descobriu o Lúpus. 
Com isso ela necessita de vários exames.

Ela é concursada e tem o plano de saúde da cidade que ela atua, porém alguns médicos especialistas (que estão cadastrados/filiados ao plano), quando ela liga pra marcar consulta perguntam se é por plano ou particular.  Pelo plano dizem não ter vaga para esse ano, e particular tem pra 'hora'. E o plano só libera médico em outra cidade caso não tenha o especialista na cidade atuante.
Sei que o repasse que o plano dá e pouco e tudo mais, porém até que ponto isso é legal (normal?) Se alguém tiver alguma experiência ou conhecimento e puder compartilhar. 
 

Bom dia, Erick!

Não sou especialista na área, mas pelo que sei, não se pode fazer essa distinção entre paciente particular ou de convênio ao se marcar consultas em clínicas particulares.

No entanto, sabemos que muitas clínicas adotam essa prática infelizmente. Vale dar uma pesquisada na ANS para se ter certeza sobre os direitos do cliente. E se, necessário, constituir um advogado, ou até mesmo entrar com um defensor público, caso sua cunhada se enquadre nas condições necessárias que permitam a defesa dos seus direitos por parte da Defensoria Pública.

O que pode ser feito em paralelo, em razão da situação de saúde da sua cunhada, a doença não espera. Sendo assim, deve-se tomar atitudes mais urgentes. Claro se for possível: Marcar as consultas particulares e solicitar nota  fiscal de cada uma delas. Para reunir a documentação necessária para conseguir que o plano faça o reembolso.

Os plano de saúde tem auditoria. pode agendar também reunião com o médico auditor e expor toda a situação, a necessidade tratamento...E caso haja uma negativa: exigir do auditor um documento por escrito justificando o por que da negativa. Isso dá um medinho neles, sabe? e aí pode ser que a conversa mude.

Tive diversas experiências dessa natureza:

Certa vez, meu ex-sogro precisou fazer cirurgia para retirada de um CA de próstata. O plano não queria liberar. E daí eu fui com ele na auditoria médica. O médico negou, e eu falei: está bem, então o senhor escreva um relatório justificando sua negativa e assine por favor que ei irei buscar os direitos na Justiça. Nossa, foi um santo remédio, a conversa mudou e ele aprovou. 

Precisei de uma cirurgia da minha mão esquerda fraturada numa trilha de bike. Era necessário implante de duas placas metálicas e dose parafusos. Não queriam liberar as placas na véspera da cirurgia. Fui na sede do plano, dei plantão lá . Só saí com os implantes liberados. 

Tenho uma prima e uma amiga que são portadoras de doenças autoimunes, as duas precisaram acionar a justiça para poder fazer valer seus direitos.

Tenho mais exemplos....Infelizmente temos que literalmente brigar por nossos direitos...sensação de vivrmos numa terra sem lei....

Espero ter ajudado um pouquinho.  

[Eduardo Vieira]

então, isso acontece com profissional sem etica... pois ele está recebendo da mesma forma... isso é coisa até de denuncia de medico no conselho de medicina...

Sobre a consulta, pela lei, voce precisa ser atendido em 14dias uteis no maximo... o ideal nesse caso é procurar um advogado...

entre em contato com a central do seu plano primeiro, depois faça uma reclamação na ANS, se conseguir usar advogado é melhor, se não resolver, ai precisa ser processo mesmo...

[Erik Shine]

3 minutes ago, Elisangela Xavier Almeida disse:

Bom dia, Erick!

Não sou especialista na área, mas pelo que sei, não se pode fazer essa distinção entre paciente particular ou de convênio ao se marcar consultas em clínicas particulares.

No entanto, sabemos que muitas clínicas adotam essa prática infelizmente. Vale dar uma pesquisada na ANS para se ter certeza sobre os direitos do cliente. E se, necessário, constituir um advogado, ou até mesmo entrar com um defensor público, caso sua cunhada se enquadre nas condições necessárias que permitam a defesa dos seus direitos por parte da Defensoria Pública.

O que pode ser feito em paralelo, em razão da situação de saúde da sua cunhada, a doença não espera. Sendo assim, deve-se tomar atitudes mais urgentes. Claro se for possível: Marcar as consultas particulares e solicitar nota  fiscal de cada uma delas. Para reunir a documentação necessária para conseguir que o plano faça o reembolso.

Os plano de saúde tem auditoria. pode agendar também reunião com o médico auditor e expor toda a situação, a necessidade tratamento...E caso haja uma negativa: exigir do auditor um documento por escrito justificando o por que da negativa. Isso dá um medinho neles, sabe? e aí pode ser que a conversa mude.

Tive diversas experiências dessa natureza:

Certa vez, meu ex-sogro precisou fazer cirurgia para retirada de um CA de próstata. O plano não queria liberar. E daí eu fui com ele na auditoria médica. O médico negou, e eu falei: está bem, então o senhor escreva um relatório justificando sua negativa e assine por favor que ei irei buscar os direitos na Justiça. Nossa, foi um santo remédio, a conversa mudou e ele aprovou. 

Precisei de uma cirurgia da minha mão esquerda fraturada numa trilha de bike. Era necessário implante de duas placas metálicas e dose parafusos. Não queriam liberar as placas na véspera da cirurgia. Fui na sede do plano, dei plantão lá . Só saí com os implantes liberados. 

Tenho uma prima e uma amiga que são portadoras de doenças autoimunes, as duas precisaram acionar a justiça para poder fazer valer seus direitos.

Tenho mais exemplos....Infelizmente temos que literalmente brigar por nossos direitos...sensação de vivrmos numa terra sem lei....

Espero ter ajudado um pouquinho.  

Muito obrigado. Sem duvidas ajuda. Por essa troca de experiência mesmo que postei aqui, porque vai dando um norte e conseguimos ajudar ela. Porque realmente a doença não espera. E não da pra ficar dependendo da vontade de plano. Infelizmente. 

Liguei no CREMESP. Disseram que ele pode fazer isso.. O Médico que define a agenda dele. 

 

[Erik Shine]

2 minutes ago, Eduardo Vieira disse:

então, isso acontece com profissional sem etica... pois ele está recebendo da mesma forma... isso é coisa até de denuncia de medico no conselho de medicina...

Sobre a consulta, pela lei, voce precisa ser atendido em 14dias uteis no maximo... o ideal nesse caso é procurar um advogado...

entre em contato com a central do seu plano primeiro, depois faça uma reclamação na ANS, se conseguir usar advogado é melhor, se não resolver, ai precisa ser processo mesmo...

Muito obrigado pelas dicas. Serão de grande valia.

[Elisangela Xavier Almeida]

Precisando, tô na área, Erick!

Tenho umas dicas de como se comportar diante dessa galera: Falar de forma firme, porém educada e com cautela. Infelizmente, o ego desses profissionais pode ser abalado por pouca coisa. Munir-se de todos os documentos e informações necessárias para fundamentar bem as reivindicações e direitos. 

Consegui reverter diversas situações em minha vida adotando essa metodologia. Em algumas cheguei até a ser confundida com advogada, tendo acesso aos autos de processo na época da minha separação e agendamento com juízes sempre que precisei. Sei que a parte interessada tem direito aos autos, mas infelizmente a população em geral não sabe disso. E assim, eu era pré-julgada simplesmente pelo meu comportamento. Isso foi nas auditorias de planos de saúde, perícia médica na época do acidente, etc. Eu mantinha uma certa pose, roupa adequada para os lugares...percebi que no geral isso funciona.

 

 

[Erik Shine]

1 hour ago, Elisangela Xavier Almeida disse:

Precisando, tô na área, Erick!

Tenho umas dicas de como se comportar diante dessa galera: Falar de forma firme, porém educada e com cautela. Infelizmente, o ego desses profissionais pode ser abalado por pouca coisa. Munir-se de todos os documentos e informações necessárias para fundamentar bem as reivindicações e direitos. 

Consegui reverter diversas situações em minha vida adotando essa metodologia. Em algumas cheguei até a ser confundida com advogada, tendo acesso aos autos de processo na época da minha separação e agendamento com juízes sempre que precisei. Sei que a parte interessada tem direito aos autos, mas infelizmente a população em geral não sabe disso. E assim, eu era pré-julgada simplesmente pelo meu comportamento. Isso foi nas auditorias de planos de saúde, perícia médica na época do acidente, etc. Eu mantinha uma certa pose, roupa adequada para os lugares...percebi que no geral isso funciona.

 

 

Esse final de semana vamos sentar e ver o que é urgente, e ela vai decidir quais caminhos tomar. Mas tudo que falaram aqui ajuda a dar umas ideias. Obrigado

Que bom que apesar dos pesares, as coisas se resolveram pra você! 

[Eduardo Vieira]

3 horas atrás, Erik Shine disse:

Liguei no CREMESP. Disseram que ele pode fazer isso.. O Médico que define a agenda dele.

no Rio de janeiro conseguiram aprovar uma lei que proibe isso, mas é estadual... em são paulo pode isso, infelizmente...

Lei 8.720/20 RJ

[Erik Shine]

10 minutes ago, Eduardo Vieira disse:

no Rio de janeiro conseguiram aprovar uma lei que proibe isso, mas é estadual... em são paulo pode isso, infelizmente...

Lei 8.720/20 RJ

Não sabia que existia essa lei estadual. Deveria ser geral né.
Entendo que o plano tem um repasse baixo, porém quando o médico entra para o 'plano' ele sabe como funciona né. E não é estética nem nada, é literalmente por saúde. 

Obrigado pela ajuda.

[José De Oliveira Avila]

Sou médico, ainda nem comecei o curso, e o que vou responder não é uma defesa dos colegas de profissão, mas sim uma descrição de como funciona o sistema e como utilizá-lo da melhor forma. Primeiro, os diversos integrantes:

1. O paciente

2. O médico (em sua clínica)

3, O médico (no hospital ou instituição de saúde)

4. O médico (na rede pública)

5. O auditor (nem sempre médico!)

6. O hospital da rede pública

7. O hospital fora da rede pública

8. A administradora do plano de saúde.

Primeiro, o médico, exceto em caso de RISCO DE VIDA, tem autonomia para decidir quem atende, onde atende, quando atende e se dá continuidade ao atendimento. Existem regras para abandonar o seguimento, mas seguindo essas regras, é possível. O médico pode até assinar um convênio com a administradora do plano comprometendo-se a atender todos da mesma forma, mas se ele está na sua clínica, ninguém pode obrigá-lo. Se ele atende dentro de um hospital ou instituição, a coisa muda; ele não administra mais sua agenda, e até o tempo de consulta pode ser regulado. Na rede pública é a mesma coisa. Então o mesmo médico pode agir de uma forma em um lugar e de outra forma em outro. Isso é motivo de muita dor de cabeça, angústia e stress, mas foi assim que a coisa foi ficando. Em outra postagem vou explicar como agir COM O MÉDICO.

Em segundo lugar, quando você precisa fazer um procedimento considerado de ALTA COMPLEXIDADE (Ex.: Ressonância magnética), vai depender também de onde v. está e onde vai fazer. Se v. está internado, o procedimento de liberação da autorização é mais rápido na maioria das vezes (Ex.: dor torácica, abdomen agudo, que pode ser apendicite, úlcera perfurada e outras causas graves). Se você está iniciando ou começando a investigação de um problema e está fora do hospital, o procedimento é outro, e uma autorização pode ser negada de cara ou demorar semanas para sair. Se vocẽ é particular, não precisa de autorização, mas precisa de dinheiro. Se você está sendo atendido pelo SUS, procedimentos mais complexos - até transplante - podem ser feitos sem custo nenhum, mas podem demorar muito mais que através de um convênio. Para não me estender muito, vou postar abaixo algumas dicas dirigidas para quem está sendo atendido por algum convênio.

[José De Oliveira Avila]

Primeiro, como escolher o médico. Comece por aí, se informando se ele é um especialista registrado no CRM. Só pode se registrar como especialista quem preencheu certas qualificações, e isso fica registrado no CRM do estado. Os mais velhões não dão muita bola para isso e ninguém se incomoda muito, mas é bom evitar médicos mais novos que se apresentam como especialistas e não tem o registro correspondente. É fácil verificar no site do CRM. Depois, veja comentários no Google, onde vão aparecer elogios, currículo profissional e acadêmico, onde fez residência, opiniões de pacientes etc. Boca-a-boca também é importante.

Aí v. vai ver se algum dos escolhidos atende pelo seu convênio e então saber como é a marcação de consulta. Prepare-se para grandes diferenças de vagas disponíveis para particular vs. convênio, mas também existem grandes diferenças no valor da consulta particular e convênio. Pode ser vantajoso combinar um primeiro atendimento pago pelo paciente e um seguimento ou cirurgia pelo convênio. Em caso de cirurgia de alta complexidade, cuidado com perguntas do tipo "de quanto você dispõe?" Um bom médico tende a ser razoável em suas propostas, e vai ajudá-lo a encontrar meios - hospital, laboratório, RX, que se adequem à necessidade do paciente.

Quando ele for pedir exames ou internação, peça (a) Um pedido com o código da doença ou suspeita (CID-10) e se possível com a codificação do próprio procedimento (código TUSS). Isso ajuda MUITO na hora de autorizar o procedimento. Se o pedido não tiver essas informações, alguém que não é médico vai transcrevê-lo, grandes chances de transcrever errado, e logicamente negado. Além disso, insista para acompanhar o pedido com um RELATÓRIO MÉDICO com seu nome completo, CPF, idade, diagnóstico, mesmo que provisório, motivo de fazer o exame, e prognóstico. Isso ajuda MAIS AINDA, especialmente se precisar pedir uma reconsideração. Esse relatório não costuma sair automáticamente, v. precisa pedí-lo.

Espero ter ajudade;depois dou mais dicas.

[Erik Shine]

17 horas atrás, José De Oliveira Avila disse:

Primeiro, como escolher o médico. Comece por aí, se informando se ele é um especialista registrado no CRM. Só pode se registrar como especialista quem preencheu certas qualificações, e isso fica registrado no CRM do estado. Os mais velhões não dão muita bola para isso e ninguém se incomoda muito, mas é bom evitar médicos mais novos que se apresentam como especialistas e não tem o registro correspondente. É fácil verificar no site do CRM. Depois, veja comentários no Google, onde vão aparecer elogios, currículo profissional e acadêmico, onde fez residência, opiniões de pacientes etc. Boca-a-boca também é importante.

Aí v. vai ver se algum dos escolhidos atende pelo seu convênio e então saber como é a marcação de consulta. Prepare-se para grandes diferenças de vagas disponíveis para particular vs. convênio, mas também existem grandes diferenças no valor da consulta particular e convênio. Pode ser vantajoso combinar um primeiro atendimento pago pelo paciente e um seguimento ou cirurgia pelo convênio. Em caso de cirurgia de alta complexidade, cuidado com perguntas do tipo "de quanto você dispõe?" Um bom médico tende a ser razoável em suas propostas, e vai ajudá-lo a encontrar meios - hospital, laboratório, RX, que se adequem à necessidade do paciente.

Quando ele for pedir exames ou internação, peça (a) Um pedido com o código da doença ou suspeita (CID-10) e se possível com a codificação do próprio procedimento (código TUSS). Isso ajuda MUITO na hora de autorizar o procedimento. Se o pedido não tiver essas informações, alguém que não é médico vai transcrevê-lo, grandes chances de transcrever errado, e logicamente negado. Além disso, insista para acompanhar o pedido com um RELATÓRIO MÉDICO com seu nome completo, CPF, idade, diagnóstico, mesmo que provisório, motivo de fazer o exame, e prognóstico. Isso ajuda MAIS AINDA, especialmente se precisar pedir uma reconsideração. Esse relatório não costuma sair automáticamente, v. precisa pedí-lo.

Espero ter ajudade;depois dou mais dicas.

Obrigado pelos esclarecimentos. No geral são dicas valiosas. Esse caso da minha cunhada que pegou todos de surpresa, e essa questão da consulta. Mas doenças são assim né, desestabiliza tudo.

[Erik Shine]

Só pra deixar aqui a conclusão, minha cunhada conseguiu agendar com outro profissional o que ela precisava com um prazo de uns 15 dias, mas já esta tomando a medicação necessária. Agora é ir atrás dos especialistas para acompanhamento e ter uma vida longa, se Deus quiser. 

[Elisangela Xavier Almeida]

15 minutes ago, Erik Shine disse:

Só pra deixar aqui a conclusão, minha cunhada conseguiu agendar com outro profissional o que ela precisava com um prazo de uns 15 dias, mas já esta tomando a medicação necessária. Agora é ir atrás dos especialistas para acompanhamento e ter uma vida longa, se Deus quiser. 

Que ótima notícia, Erick!

Vai dar tudo certo! 🙌🙇‍♀️🙌

[Erik Shine]

20 minutes ago, Elisangela Xavier Almeida disse:

Que ótima notícia, Erick!

Vai dar tudo certo! 🙌🙇‍♀️🙌

Muito obrigado. Amém 🙏

[Carlos Matos]

MUITO complicado mesmo - minha esposa estava tendo acompanhamento com uma média no particular, a médica recomendou que fizesse um plano de saude (não tinhamos) - eu fiz o plano, a secretária aceitou uns 4 pagamentos pelo plano depois disse que não atendia mais plano (o meu era amil, só tinha um plano acima do meu, era bem abrangente, atendia a todos os hospitais a diferença é que no mais caro eles é que faziam a documentação e no meu eu tinha que preencher os pedidos de reembolso etc)

 

Blz - enquanto eu estava com plano marquei consulta com um médico e na hora a secretária disse que naquele consultório eles não aceitavam plano, era só no particular

 

Ai fica a situação delicada - pode denunciar ? - pode ! - pode entrar na justiça, pode ! mas vc quer ser atendida por um médico que só está te antendendo pq tem uma ordem judicial ou pq foi denunciado ?

Vc pode tentar reembolso (se o plano permitir) ou proucurar outro médico que aceite - pela minha experiencia alguns médicos não aceitam mesmo plano de saude (Muitos) e alguns só aceitam em deteminados consultórios outros já não aceitam e isso tem a ver com a tabela que é repassado para eles e o tempo que demora - entre outras burocracias

 

 

[Carlos Matos]

On 30/08/2024 at 17:11, José De Oliveira Avila disse:

Primeiro, como escolher o médico. Comece por aí, se informando se ele é um especialista registrado no CRM. Só pode se registrar como especialista quem preencheu certas qualificações, e isso fica registrado no CRM do estado. Os mais velhões não dão muita bola para isso e ninguém se incomoda muito, mas é bom evitar médicos mais novos que se apresentam como especialistas e não tem o registro correspondente. É fácil verificar no site do CRM. Depois, veja comentários no Google, onde vão aparecer elogios, currículo profissional e acadêmico, onde fez residência, opiniões de pacientes etc. Boca-a-boca também é importante.

Aí v. vai ver se algum dos escolhidos atende pelo seu convênio e então saber como é a marcação de consulta. Prepare-se para grandes diferenças de vagas disponíveis para particular vs. convênio, mas também existem grandes diferenças no valor da consulta particular e convênio. Pode ser vantajoso combinar um primeiro atendimento pago pelo paciente e um seguimento ou cirurgia pelo convênio. Em caso de cirurgia de alta complexidade, cuidado com perguntas do tipo "de quanto você dispõe?" Um bom médico tende a ser razoável em suas propostas, e vai ajudá-lo a encontrar meios - hospital, laboratório, RX, que se adequem à necessidade do paciente.

Quando ele for pedir exames ou internação, peça (a) Um pedido com o código da doença ou suspeita (CID-10) e se possível com a codificação do próprio procedimento (código TUSS). Isso ajuda MUITO na hora de autorizar o procedimento. Se o pedido não tiver essas informações, alguém que não é médico vai transcrevê-lo, grandes chances de transcrever errado, e logicamente negado. Além disso, insista para acompanhar o pedido com um RELATÓRIO MÉDICO com seu nome completo, CPF, idade, diagnóstico, mesmo que provisório, motivo de fazer o exame, e prognóstico. Isso ajuda MAIS AINDA, especialmente se precisar pedir uma reconsideração. Esse relatório não costuma sair automáticamente, v. precisa pedí-lo.

Espero ter ajudade;depois dou mais dicas.

Pegando de gaiato - aconteceu com minha esposa, a médica pediu procedimento passou para a secretária que preencheu papeis e mandamos para o plano ... o plano negou, estava faltando um monte de informação, e a secretária falando que tinhamos que reservar um quarto no hospital ... e ai mais confusão pq a secretária não entendia que hospital não era um hotel e eu precisava de papeis - má vontade pura

Hoje eu presto mais atenção nos documentos e tento sempre pedir o documento de alta - que aparentemente ninguém gosta de fornecer 

[Edison Luis Paulini]

2 horas atrás, Erik Shine disse:

Só pra deixar aqui a conclusão, minha cunhada conseguiu agendar com outro profissional o que ela precisava com um prazo de uns 15 dias, mas já esta tomando a medicação necessária. Agora é ir atrás dos especialistas para acompanhamento e ter uma vida longa, se Deus quiser. 

Que boa notícia, amigo!

Melhoras para ela e que tenha um bom tratamento com um bom profissional!